MODULO RICHIESTA CONCESSIONE PATROCINIO E/O USO STEMMA 
DEL COMUNE DI CECIMA

(la domanda deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data prevista per l’iniziativa)

Al Sindaco del
Comune di CECIMA

Il/la  sottoscritto/a  .................................................................................................................
nato/a il ............................................. a ..............................................................(prov ..........)
residente a .................................(prov ........) via.....................................................................

in qualità di legale rappresentante di .....................................................................................
(Associazione, Istituzione, Ente, ecc..)
Codice Fiscale o partita IVA ..................................................................................................
con sede in .................................(prov ........) via....................................................................
tel. ..................................... fax ..............................e.mail: .....................................................
(indicare denominazione, domicilio e sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti)
sito web .................................................................................................................................
sito Internet dedicato all’iniziativa (se presente)
................................................................................................................................................

CHIEDE

IL PATROCINIO GRATUITO DEL COMUNE DI CECIMA

per la realizzazione dell’iniziativa sotto descritta.

Titolo…………………………………………………………………………………………………

DESCRIZIONE SINTETICA DELL' INIZIATIVA 

tipologia
 culturale 
 ricreativa
  sociale	 sportiva
  scientifica
 sanitaria	 educativa
 formativa
 turistica	

contenuti – scopi - descrizione
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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date – orari di svolgimento
................................................................................................................................................
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luogo
................................................................................................................................................
grado di accessibilità per le persone con disabilità
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

si precisa che per tale iniziativa: 

 è stato richiesto il patrocinio anche ai seguenti Enti ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 è stato già ottenuto il patrocinio del Comune di CECIMA  in occasioni precedenti
.............................…………………………………………………………………………………….
 è stato richiesto un contributo economico ad altri Enti (specificare quali e la data di concessione)………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

possono accedere all’iniziativa:
 tutti i cittadini interessati
 un sottoinsieme specifico di cittadini:................................. ................................................
numero partecipanti stimato .......................................…………………………………………..

per l’iniziativa:
  non è previsto alcun introito economico
 è prevista un’offerta, che sarà interamente utilizzata per ............................................ ................................................................................................................................................

Si dichiara che l’iniziativa è esente da scopi commerciali o fini di lucro.

Si allegano alla presente:
-	a) relazione illustrativa delle eventuali attività svolte nell’anno precedente; 
-	b) atto costitutivo o statuto dell’ente o associazione; 
-	c) copia documento identità del sottoscrittore

Il/la sottoscritto/a 
-	dichiara che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non è in contrasto con i principi fondamentali della Costituzione, della legge, dell’ordine pubblico e dello Statuto Comunale;
-	conferma, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art 76 del DPR 445/2000, la veridicità di quanto indicato nella presente domanda e nei relativi allegati;
-	dichiara di essere consapevole delle condizioni che regolano la concessione del patrocinio riportate nel Regolamento per la concessione del patrocinio che con la presente accetta integralmente;
-	dichiara infine di essere consapevole che la eventuale concessione del patrocinio non implica il conferimento di ulteriori autorizzazioni (es.: occupazione suolo pubblico) o licenze, per il cui ottenimento dovrà attivarsi presso gli uffici competenti.
-	s’impegna a riportare, in tutti i materiali promozionali delle iniziative, manifestazioni o progetti patrocinati la dicitura “con il patrocinio del Comune di CECIMA” e riprodurre lo stemma municipale dell’Ente. 
-	dichiara di essere consapevole che la concessione del patrocinio, nei limiti degli stanziamenti di bilancio, è disposta con deliberazione  della Giunta comunale in cui si determinerà l’eventuale concessione gratuita di beni mobili o immobili di proprietà del Comune.

Per ulteriori informazioni sull’iniziativa è possibile contattare quale referente il sig/ la sig.ra
.......................................... tel ....................................... email ............................................

data									firma

Ai sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni i dati trasmessi verranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono richiesti.