Dichiarazione sostitutiva di
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a  in _____________________________________________, il _____________________________,
con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________
Via ____________________________________________________________ n. _______,  __________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000,
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e
DICHIARA
che in data _____________ è deceduto/a in _____________________________ suo/a(1) ______________ ______________________________________________________nato/a in _________________________ il ___________________ senza  lasciare disposizione testamentaria, e che pertanto gli unici eredi legittimi sono i signori:
N.
d’ord.	
COGNOME E NOME	
NASCITA	Grado di parentela con il “dante causa”	
		LUOGO	DATA		
1					
	Residente in		Codice fiscale		
2					
	Residente in		Codice fiscale		
3					
	Residente in		Codice fiscale		
4					
	Residente in		Codice fiscale		
5					
	Residente in		Codice fiscale		

che non vi sono altri eredi oltre i suddetti.

q	che tra i coniugi suddetti non è mai intervenuta sentenza di separazione e all’atto del decesso convivevano sotto lo stesso tetto. (barrare questo riquadro se ricorre l’ipotesi qui contemplata)

Luogo e data_______________________________	
__________________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	
_____________________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacenti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)
___________
(1) Indicare rapporto di parentela seguito dal cognome e nome.

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per posta o per fax o per via telematica)(*)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto.
Modalità di identificazione: _____________________________
___________________________________________________

Data _____________
_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO	Documento di identità prodotto in copia fotostatica
Tipo _____________________ n. ________________
rilasciata da _________________________________
in data _________________ che viene inserito nel fascicolo.

Data ______________
_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
(*) Allegare copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. - L’invio per via telematica richiede la  sottoscrizione con firma digitale o, l’uso della carta d’identità elettronica o carta nazionale dei servizi.	

_____________________________________________________________________________
COMUNE/ENTE
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
N. ______________
(del registro certificati)
           Io sottoscritto(1) ________________________________________________________________ previa identificazione effettuata a mezzo di (2)__________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
 ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445/2000, dichiaro autentica la firma apposta sulla su estesa dichiarazione, resa e sottoscritta in mia presenza.
 ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 445/2000, attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante dichiara di non poterla sottoscrivere.
	In carta(3) _____________________________ per uso ____________________________________

Luogo e data ________________________________
	IL	

timbro

	________________________________
(Qualifica e, fra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)	
	_________________________________
(firma per esteso)