Dichiarazione sostitutiva di
ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE
(Artt. 5 e 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a in ____________________________________________________ il _______________ e residente 
in ______________________________Via ____________________________ n. ______  ____________
nella qualità di(*) _________________________________________________________________________
_____________________di __________________________________________________________nato/a
in __________________________________________________________ il ________________e residente
in ____________________________ Via _____________________________ n. ______  ___________, 
ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 5 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi,  richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e

DICHIARA CHE 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Luogo e data _________________________________		
	IL/LA DICHIARANTE
______________________________________	
------------------
(*) Genitore esercente la potestà o tutore; in questo ultimo caso indicare anche gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela.

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero è sottoscritta e inviata all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, unitamente alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. L’invio può avvenire anche per via telematica; in tal caso la dichiarazione è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica.