Dichiarazione sostitutiva di
ATTO DI NOTORIETÀ CON AUTENTICAZIONE DI FIRMA
(Art. 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________,
nato/a in ________________________________________, il ____________________________________,
con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________,
Via _________________________________________, n. ________, ( ___________________________,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso D.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (v. informativa), e
D I C H I A R A
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Luogo e data ____________________	IL/LA DICHIARANTE	
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(firma per esteso e leggibile)	

COMUNE DI ________________________	N. __________(del registro certificati)	
(Provincia di _______________________)		

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
(Art. 21, c. 2 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Io sottoscritto (1)  _________________________________________________________________________
attesto che la suestesa dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal/dalla dichiarante sopra generalizzato/a, da me identificato mediante(2) _________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

Luogo e data ____________________	IL ___________________________	
	(indicare la qualifica e, tra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)	
	
______________________________________
(firma per esteso)	
_________________
(1) Nome, cognome  e qualifica del pubblico ufficiale autenticante
(2) Modalità d’identificazione del/della dichiarante.

 timbro